Libro de Reclamaciones

IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO (PACIENTE) O TERCERO LEGITIMADO

NOMBRE O RAZON SOCIAL
Nombres: (*) Apellido Paterno: (*)
Apellido Materno: Fecha de Nacimiento:
Género: (*)  
MasculinoFemenimo  
Departamento: (*) Provincia: (*)
Distrito (*) Calle/Av./Jr.:
Nro./Mza.: (*) Lote/Int.: (*)
Teléfono: Mail:
Tipo de Documento : (*) Número de documento: (*)
 

DETALLE DEL RECLAMO

Sede de ocurrencia: (*)
Descripción del Reclamo: (*)
Máximo 4000 caracteres
 
Pedido:
Autorizo notificación de resultado de reclamo a e-mail consignado
Estimado usuario: Usted puede presentar su queja ante SUSALUD cuando no le haya brindado un servicio, prestación o cobertura solicitada, o recibida de las IAFAS o IPRESS, o que dependan de las UGIPRESS públicas, privadas o mixtas. También ante la negativa de atención de su reclamo, irregularidad en su tramitación o disconformidad con el resultado del mismo"
Declaro que los datos consignados son reales
 

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